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Analyses Sensorielles
Nom :
Prénom :
Photo d’identité : Merci de joindre une photo pour les premiers dossiers d’inscription
Adresse complète :
Date de naissance :
E-mail :
Téléphone personnel portable :
Situation familiale :
Marié/Mariée
Fiancé/fiancée
Veuf/Veuve
Célibataire
Pacsé/pacsée
Divorcé/Divorcée
Enfants mineurs (sexe et année de naissance) :
Avez-vous déjà participé à une séance d’analyse sensorielle auprès d’un autre laboratoire ? Si oui, lequel :
Quelle serait votre motivation ?
Catégorie Socioprofessionnelle :
Agriculteur exploitant
Artisan, commerçant, chef d’entreprise
Cadre, profession supérieure (profession libérale, professeur, cadre,…)
Profession intermédiaire (technicien, agent de maîtrise, instituteur…)
Employé
Ouvrier
Retraité
Si autre, précisez :
Employeur :
Fumez-vous du tabac ?
oui
non
Avez-vous des allergies alimentaires ou des contre-indications particulières :
Diabète
Hypertension
Appareils dentaires
Régimes alimentaires
Allergies
Non
Si allergies, lesquelles :
A quelle fréquence mangez-vous à l’extérieur du domicile ?
Aliments et plats préférés
Aliments et plats que vous n’aimez pas
Aliments que vous ne pouvez pas manger
A domicile, à quelle fréquence cuisinez-vous ?
Jamais
Rarement
De temps en temps
Souvent
Tout le temps
Consommez-vous habituellement :
Cocher oui ou non
Produits BIO/FERMIER *:
OUI
NON
Produits Saveurs en Or :*
OUI
NON
Produits MDD (Marque de Distributeur) :*
OUI
NON
Produits Discount / 1er Prix :*
OUI
NON
Charcuteries
Charcuteries cuites (pâtés, rillettes, …) :*
OUI
NON
Jambons : *
OUI
NON
Produits secs, fumés (saucisson) :*
OUI
NON
Saucisserie à cuire (chipolata, merguez) :*
OUI
NON
Produits en gelée (potjevlesch, petit salé…) :*
OUI
NON
Boudin Blanc : *
OUI
NON
Abats : *
OUI
NON
Viandes/ Poissons/ Œufs :
Porc : *
OUI
NON
Boeuf : *
OUI
NON
Mouton : *
OUI
NON
Volaille : *
OUI
NON
Cheval : *
OUI
NON
Poisson : *
OUI
NON
Oeufs : *
OUI
NON
Crustacés :*
OUI
NON
Escargots : *
OUI
NON
Légumes :
Légumes Frais : *
OUI
NON
Légumes en Soupes : *
OUI
NON
Légumes en Purées : *
OUI
NON
Fruits :
Fruits Frais : *
OUI
NON
Fruits Secs : *
OUI
NON
Fruits en Compotes : *
OUI
NON
Féculents :
Pain : *
OUI
NON
Pâtes : *
OUI
NON
Riz : *
OUI
NON
Légumes Secs (Lentilles, Pois chiches etc...) : *
OUI
NON
Semoule : *
OUI
NON
Plats Cuisinés (Pizza, Gratins etc...) : *
OUI
NON
Produits sucrés :
Confiseries : *
OUI
NON
Chocolat : *
OUI
NON
Pâte à tartiner : *
OUI
NON
Confiture : *
OUI
NON
Pâtisseries : *
OUI
NON
Viennoiseries : *
OUI
NON
Glaces, Sorbets : *
OUI
NON
Gâteau nature (cakes...) : *
OUI
NON
Gâteau chocolat : *
OUI
NON
Gâteau aux fruits : *
OUI
NON
Biscuits :*
OUI
NON
Produits laitiers :
Yaourts natures, fromage blanc nature :*
OUI
NON
Yaourts aux fruits, fromage blanc aux fruits :*
OUI
NON
Fromages à pâte dure type emmental*
OUI
NON
Fromages à pâte molle type camembert*
OUI
NON
Beurre : *
OUI
NON
Boissons alcoolisées :
Bière brune :*
OUI
NON
Bière blonde : *
OUI
NON
Bière ambrée : *
OUI
NON
Cidre : *
OUI
NON
Boissons non alcoolisées :
Sirop : *
OUI
NON
Eau gazeuse : *
OUI
NON
Eau aromatisée : *
OUI
NON
Jus de fruits : *
OUI
NON
Thé glacé :*
OUI
NON
Sodas : *
OUI
NON
Nectar : *
OUI
NON
Café : *
OUI
NON
Chicorée : *
OUI
NON
Thé : *
OUI
NON
Lait de vache (liquide, en poudre…) :*
OUI
NON
Autres produits :
Sauces (mayonnaise, ketchup, béarnaise…) :*
OUI
NON
Fast food (hamburger, frites…) :*
OUI
NON
Produits hyperprotéinés : *
OUI
NON
Produits sans gluten : *
OUI
NON
Produits vegan :*
OUI
NON
Plats cuisinés prêts à l’emploi :*
OUI
NON
Quelqu'un de votre famille, proche ou de votre entourage travaille t-il dans l'industrie agro-alimentaire ?
Comment avez-vous pris connaissance que l'ADRIANOR effectuait des tests sensoriels ?
Si des membres de votre entourage font partie de notre jury, préciser leur nom :
Les séances se déroulent à l’ADRIANOR généralement à 12H30 ou le soir à 16h30 (parfois à 11h et 15h). Elles durent en moyenne 30 minutes. Les convocations se font par texto (c’est l’ADRIANOR qui vous contactera, c’est inutile de téléphoner). Merci d’y répondre même par la négative, et dans le cas où vous vous inscrivez, vous devez absolument être consommateur des produits testés. Un message vous sera envoyé pour confirmer (ou non) votre inscription définitive.
Les propositions de participation aux séances se font en fonction des produits dégustés et de vos habitudes alimentaires, il est donc important de remplir le tableau précédent en fonction de vos consommations habituelles personnelles.
ADRIANOR peut être amené à avoir besoin de personnes qui souhaitent s’impliquer davantage dans les tests de dégustations : motivation par rapport aux produits, participation active aux séances, discussion, questionnaires plus détaillés, … Seriez-vous prêts à faire partie d’un tel jury ?
Oui
Non
Êtes-vous disponible à ces créneaux horaires (indiquer « oui » ou « non » dans les cases) :
Lundi :
11h00 :*
Oui
Non
15h00 :*
Oui
Non
16h30 :*
Oui
Non
Mardi :
11h00 :*
Oui
Non
12h30 :*
Oui
Non
15h00 :*
Oui
Non
16h30 :*
Oui
Non
Mercredi :
11h :*
Oui
Non
12h30 :*
Oui
Non
15h00 :*
Oui
Non
16h30 :*
Oui
Non
Jeudi :
11h00 :*
Oui
Non
12h30 :*
Oui
Non
15h00 :*
Oui
Non
16h30 :*
Oui
Non
Vendredi :
11h :*
Oui
Non
12h30 :*
Oui
Non
15h00 :*
Oui
Non
J’ai pris connaissance
du règlement général et de la charte d’engagement
J’accepte l’envoi de sms et de mail venant de l’Adrianor dans le cadre des dégustations sensorielles
Envoyer
* Réponse obligatoire
Pour toutes informations concernant la collecte de nos données, veuillez consulter notre charte d'engagement
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